Hændelsesanalyse – ved utilsigtede hændelser

Hændelsesanalyse er en metode til analyse af utilsigtede hændelser, der sikrer, at man indenfor en struktureret ramme får uddraget læring fra utilsigtede hændelser.

Formålet med en hændelsesanalyse er at tænke i lærings- og forbedringsprocesser med henblik på at skabe øget patientsikkerhed og kvalitet.

Metoden kan benyttes, når der er sket en utilsigtet hændelse, som man selv eller en anden har erfaret eller rapporteret til Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD). Metoden er primært udviklet til brug i primærsektoren, men kan i princippet anvendes overalt i sundhedsvæsenet. Metoden kan også anvendes, hvis der er sket en utilsigtet hændelse i overgangene mellem forskellige sektorer.

Metoden er især velegnet til at blive anvendt i et fast team eller mødeforum, der mødes regelmæssigt, og hvor medarbejdere og ledere kender hinanden.

Siden 2009 har man bl.a. anvendt metoden i en almen praksis i Skagen til analyse af utilsigtede hændelser i eget regi - ofte som et punkt på dagsorden til personalemøder. Nu har man et fast månedligt møde af en times varighed for hele staben, hvor man gennemgår udvalgte mere komplekse utilsigtede hændelser med læringspotentiale.

Siden foråret 2011 har man i Frederikshavn Kommune afprøvet en model, hvor analyser af tværsektorielle hændelser forankres i kommunen i UTH-klinikken. UTH-klinik er således betegnelsen for et lokalt forum for analyse af tværsektorielle hændelser. Der er hver måned afsat tidsrum og lokale til en analysegruppe. Her mødes de, der er relevante for hændelsesanalysen i UTH-klinikken, og hvor der er mulighed for læring for mere end den ene part i en sektorovergang.

Gennem møderne opnås et øget kendskab til hinandens arbejdsvilkår. Oplevelsen er, at det samlet set er en god måde at håndtere utilfredsstillende patientforløb og drage fælles læring af dem.

Læs mere på VIS.dk om metoden og hent link til metodebeskrivelse og læs også meget mere om de konkrete erfaringer med metoden på videnkortet om hændelsesanalyse i almen praksis og videnkort om UTH-klinik samt UTH-klinik i Frederikshavn Kommune, Region Nordjylland. Der er også oprettet et landsdækkende netværk for tværsektorielle UTH på VIS.dk.

Senest opdateret  11-06-2013 af Kristian Koch Enstrøm
Oprettet 06-12-2011 af Kristian Koch Enstrøm