Fokus på forløb på tværs

Vi taler tit om bermudatrekanten mellem hospital, egen læge og den kommunale ældre- og hjemmesygepleje – ofte for at signalere at her kan man blive tabt, fordi der mangler sammenhæng og samarbejde. Vi bør derfor rette vores opmærksomhed på de patientgrupper, som har forløb på tværs og som har særligt har brug for bedre sammenhæng.

Det drejer sig for eksempel om de ældre medicinske patienter, patienter med flere kroniske sygdomme og mange kontakter i sundhedsvæsenet og sårbare borgere med både somatiske, psykiatriske og sociale problemstillinger.

Ud af de mere end 2,7 mio. mennesker som hvert år er i kontakt med sygehusene, er det 10 procent, der også har et kommunalt tilbud. Det er disse patienter, som vores indsats bør rettes imod.

Særlige sygeplejersker skal bygge bro

Vi foreslår, at alle borgere med behov for støtte i patientforløb på tværs af sundhedsvæsenet skal have ret til personlig støtte fra en ”brobyggersygeplejerske”, der sikrer sammenhæng, overblik og tryghed for patient og pårørende. På samme måde som regionerne i dag indfører patientansvarlig læge for kræftpatienter for at sikre sammenhæng i udrednings- og behandlingsforløbet på sygehuset, skal brobyggersygeplejersken sikre sammenhæng på tværs af sygehusafdeling og fx den kommunale hjemmesygepleje.

Vores udgangspunktet er, at tryghed og sammenhæng skabes af dygtige medarbejdere, der kan tage udgangspunkt i den enkeltes behov. Der er ikke brug for store systemer eller nye strukturer. I stedet skal vi skabe rammerne for tætte relationer og god kommunikation mellem mennesker. Det kræver, at der er den nødvendige tid og vilje – og det kræver at der er én, der har ansvaret for at følge op og følge med, så patient og pårørende aldrig står alene.

Brobyggersygeplejersken skal være patientens anker. Allerede ved indlæggelsen af den ældre medicinske patient og når planlægningen af det videre forløb går i gang, skal hun sørge for sammenhæng mellem de beslutninger, der træffes, og den hjælp, patienten tilbydes. Og hun har styr på mulighederne – både i det kommunale system, på hospitalet og hos egen læge.

På den måde sikrer vi, at man som patient kan føle sig tryg, når man fx forlader hospitalet efter en indlæggelse og skal hjem og finde sig til rette igen – for sammen med egen læge og kommunen kan brobyggersygeplejersken netop følge op og følge med.

Helt konkret forestiller vi os, at man som patient, der har behov for en brobyggersygeplejerske, allerede får mulighed for at hilse på hinanden ved starten af indlæggelsen på hospitalet.

Der må ikke være nogen tvivl om, at der – foruden selve behandlingen – er nogen, der tager hånd om de spørgsmål og problemer, der kan være forbundet med at blive udskrevet og skulle hjem til sig selv igen, når behandlingen på hospitalet er færdig.

Vi får brug for op til 1.000 brobyggersygeplejersker på landsplan. Dem finder vi ikke fra den ene dag til den anden, men det er her vi skal hen. Vi har allerede i dag gode initiativer, der er med til at sikre koordination og forebygge genindlæggelser, som vi kan lære af og tænke ind i en ny brobyggerfunktion. Flere hospitalsafdelinger har følge-hjem ordninger, hvor sygeplejersker fra hospitalet følger med den ældre hjem ved udskrivelse. Andre steder arbejder man med fremskudt visitation, hvor en hjemmesygeplejerske fra kommunen kommer ind på hospitalet for at koordinere tiden efter udskrivelse.

Men vi har brug for én person, som vi kan regne med, én der bygger bro, og som de patienter, der har behov, automatisk bliver tilknyttet. Derfor foreslår vi også, at de nye brobyggersygeplejesker finansieres af region og kommune i fællesskab. Vi skal nemlig sikre, at sygeplejersken reelt har mulighed for at bygge bro ved fx at kunne handle på patientens vegne i begge sektorer, have adgang til data osv.

Det lyder dyrt, vil nogen sikkert sige. Men hertil må vi svare, at vi ikke har råd til at lade være. For manglende sammenhæng har også en pris. Det skaber utryghed for patient og pårørende, frustration hos medarbejderne og kan i øvrigt også medføre unødvendige genindlæggelser og et hav af overflødige kontakter.

Trygt, nært og nemt

Regionerne har igennem 10 år lagt et solidt fundament under et sundhedsvæsen med korte ventetider, høj kvalitet og gode behandlingsresultater. Men ingen hviler på laurbærrene. En af de store udfordringer i dag er at sikre sammenhæng og tryghed for den enkelte.

For patienter med lange forløb på tværs af sektorer er sammenhængen særlig vigtig. Det gælder både for patienter med fysiske og med psykiske lidelser. Ved at skabe bedre sammenhæng i det enkelte forløb, kan vi undgå unødvendige genindlæggelser og sikre, at både hospitalet, egen læge og kommunen bidrager til at patienten får de rette tilbud og den rette hjælp. Sammenhæng skaber tryghed. Regionerne vil arbejde for et trygt forløb for alle patienter uanset hvilket postnummer, de udskrives til. Og det kan en brobyggersygeplejerske hjælpe med.

De 1.000 brobyggersygeplejersker er et af vores mange bud på, hvordan regioner og kommuner i fællesskab kan skabe reelle forbedringer for de fælles patienter, der går på tværs af sektorer. Det er vores ansvar, at borgeren tages i hånden og at gode behandlings- og plejeresultater ikke går tabt i manglende sammenhæng og manglende kommunikation, når man færdes i det, nogen i dag kender som Bermudatrekanten.

Kald det gerne en reform, det er ikke det der tæller. Vi er optaget af, at alle skal opleve et sundhedsvæsen, der er trygt, nært og nemt.